A. Pengertian persalinan
Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan progresif pada serviks, dan diakhiri dengan pelahiran plasenta.
B. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Persalinan
1. Passage (Jalan Lahir).
2. Power (his dan mengejan).
3. Passengger (penumpang).
C. Passage
Passage adalah jalan lahir dari panggul ibu, yakni bagian tulang padat, dasar panggul, vagina, dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak, khususnya lapisan-lapisan otot dasar panggul ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam proses persalinan. Janin harus berhasil menyusuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relative kaku.oleh karena itu ukuran dan bentu panggul harus ditentukan sebelum persalinan dimulai.
Anatomi jalan lahir terdiri atas :
1. Bagian keras tulang – tulang panggul ( rangka panggul )
a. Pelvis terdiri dari empat bagian : dua tulang inominata, sacrum, dan koksigis. Setiap tulang inominata memiliki tiga bagian : pubis, iskium, dan ilium. Tulang ileum adala bagian posterior dan bagian atas tulang inominata. Kedua ilia membentuk pelvis palsu , bersama, dengan sacrum menjadi pananda tulang yang penting dari insisura sakroiliaka. Iskium adalah bagian medial dan bawah tuber iskiadikum, dan dinding sisi pelvis. Pubis adalah bagian anterior tulang inominata. Dua tulang pubis saling bergabung satu sama lain di bagian depan simfisis pubis dan sudut-sudut inferior dari ramus desenden membentuk penanda tulang yang penting arkus pubis.
Sakrum dan koksigis membentuk bagian posterior pelvis. Sakrum dibentuk dari penyatuan lima vertebra sakral, termasuk penanda tulang yang penting pada promontorium sakrum, dan menggabungkan koksigis pada simfisis sakrokoksigea. Os koksigis dibentuk dari penyatuan empat (kadang tiga atau lima) vertebra rudimenter, biasanya dapat digerakkan, dan os koksigis merupakan penanda tulang yang penting.
Simfisis sakrokoksigea, simfisis pubis, dan dua sinkrondois sakroiliaka (artikulasi sakroiliaka) merupakan sendi-sendi amfiartrodial, yang terdiri dari jaringan tulang rawan (kartilago) dan ligamen yang menggabungkan tulang-tulang pelvis.
a. Pelvis dibagi oleh linea terminalis menjadi beberapa :
1) pelvis mayor diatas dermakasi ini dan pelvis minor dibawahnya. Pelvis mayor (palsu) adalah bagian diatas pintu atas panggul dan tidak berkaitan dengan persalinan.
2) Pelvis minor (sejati) membentuk jalur tulang yang dilalui janin untuk dilahirkan pervagina. Oleh karena itu, kontruksi, bidang, dan diameternya merupakan unsur-unsur obstetrik yang paling penting.
Pelvis minor mempunyai lima batasan :
a) Bagian superior : promontorium sakrum, linea terminalis, batas atas tulang pubis.
b) Bagian inferior : batas inferior tuber iskiadikum dan ujung koksigis.
c) Bagian posterior : permukaan anterior sakrum dan koksigis.
d) Bagian lateral : insisura sakroiliaka dan ligamen serta permukaan dalam tulang iskium.
e) Bagian anterior : foramen obturatum dan permukaan posterior simfisis pubis, tulang-tulang pubis, dan ramus asenden tulang-tulang iskium.
Pelvis minor (sejati) memiliki tiga bidang yang secara obstetrik bermakna : pintu atas panggul, pintu tengah panggul, dan pintu bawah panggul. Untuk masing-masing bidang ada enam diameter secara teoretis. Namun, tidak semua diameter digunakan dalam pengukuran atau mendiskusikan masing-masing bidang atau dalam pembahasan mengenai tipe pelvis. Bidang sagital (anterior dan posterior) mengukur jarak dari titik tengah diameter transversa ke titik-titik yang digunakan untuk mengukur diameter anteroposterior.
b. Pintu Atas Panggul
PAP adalah batas dari pinggul kecil, bentuknya bulat oval. Batas-batasnya : promotorium, sayap sacrum, linea innominata, ramus superior ossis pubis dan pinggir atas symphisis.
Biasanya 3 ukuran ditentukan dari PAP :
1) Ukuran muka belakang diameter anterior posterior – konjugata vera panjangnya 11 cm dari promotorium ke pinggir atas sympisis conyugata obstetrika antara promotorium dengan tonjolan sympisis sedikit dibawah pinggir atas sympisis ini sangat penting. Pada wanita hidup conyugatavera tidak dapat diukur langsung tapi dapat diperhitungkan dari konjugata diagonalis dari promotorium ke pinggir bawah sympisis CV = CD – (1,5 cm – 2 cm).
2) Ukuran melintang yaitu jarak antara linea terminalis (diameter tranversal) adalah ukuran terbesar antara linea innominata di ambil tegak lurus pada conjungata vera (12,5 – 13 cm).
3) Ukuran serong (diameter obliqua) dari articulatio sacro iliaca ke tuberculum pumicum dari belahan panggul yang bertentangan (12,5 – 13 cm)
Pintu atas panggul (pintu superior) pintu masuk atas ke pelvis minor. Batasan-batasan pintu dibagian posterior adalah promontorium sakrum, linea terminalis dibagian lateral, dan bagian atas dengan simfisis pubis dan ramus horizontal tulang pubis dibagian anterior.
Ada tiga diameter anteroposterior pintu atas panggul :
1) Konjugata vera : konjugata asli pintu atas panggul, membentang dari bagian tengah promontorium sakrum hingga pertengahan batas atas simfisis pubis,; ukuran normal konjugata vera adalah 11 cm atau lebih.
2) Konjugata obstetrik pintu atas panggul : membentang dari bagian tengah promontorium sakrum hingga bagian tengah simfisis pubis pada permukaan dalamnya berjarak beberapa milimeter dibawah batas atas. Ukuran minimum diameter ini sebelum pelvis dianggap berkontraksi adalah 10 cm . diameter ini adalah diameter antero-posterior terpendek karena simfisis pubis sedikit lebih tebal pada titik ini dibandingkan batas diatas atau dibawahnya.
3) Diagonal konjugata pintu atas panggul : terbentang dari bagian tengah promontorium sakrum hingga kebagian tengah tepi inferior (bagian bawah) simfisis pubis. Konjugata diagonal merupakan satu-satunya diameter pintu atas panggul yang dapat diukur secara klinis. Ukuran klinis yang normal minimal 11.5 cm.
Diameter oblik pintu atas panggul mengukur jarak antara sinkondrosis sakroiliaka pada satu sisi pelvis dan eminensia iliopektinea pada sisi pelvis yang berlawanan. Sinkondrosis sakroiliaka pada pelvis kiri atau kanan menentukan apakah diameter tersebut adalah diameter oblik kanan atau diameter oblik kiri.sebagai contoh, jika diameter membentangdari sinkondrosis sakroiliaka kanan sampai eminensia iliopektinea, merupakan diameter oblik kanan. Diameter oblik kanan memiliki ukuran rata-rata masing-masing sedikit kurang dari 13 (12,75).
a. Bidang tengah pelvis adalah bidang dengan dimensi terkecil. Diameter transversa mengukur jarak antara spina iskiadikum. Disebut doiameter interspinosa, biasanya berukuran sekitar 10 cm. Ukuran ini penting, karena merupakan diameter terkecil pelvis yang harus di lalui janin untuk mengakomodasi dirinya. Apabila spina isdiadikum menonjol atau tajam atau dinding-dinding bagian sisinya saling berkumpul (konvergen) sehingga spina iskiadikum menonjol sampai melewati ruang rongga pelvis, interspionsa tidak bisa diukur dan adekuatan pelvis untuk kelahiran per vagina bayi dengan ukuran rata-rata sangat dipertanyakan. Pengerutan bidang-pertengahan sangat sering diasosiasikan dengan pintu atas panggul berkontraksi.
Diameter anteroposterior membentang dari pertengahan batas inferior simfisis pubis melalui bagian tengah diameter transversa sampai ke titik pada sakrum yang ditunjuk oleh sudut ini. Diameter ini normalnya berukuran minimum 11,5 cm. Diameter sagitalis posterior pada bidang-tengah biasanya 4,5 cm (minimal).
Pengukuran diameter bidang-tengah tidak mungkin di lakukan. Namun, keadekuatannya dapat di perkirakan dengan memerhatikan apakah spina iskiadikum menonjol atau melebihi batas bukan tumpul, dinding-dinding sisinya konvergen bukan lurus, sakrum datar atau dangkal bukan dalam, dan pintu atas panggul berkontraksi (mengerut) bukan pengukuran dalam batas normal.
b. Pintu bawah panggul
Pintu bawah panggul bukan satu bidang tetapi terdiri dari dua segitiga dengan dasar yang sama ialah garis yang menghubungkan kedua tuber ischiadikum kiri kanan. Segitiga depan dasarnya tuber ossis ischiadica dengan dibatasi arcus pubis. Segitiga belakang adalah ujung os sacrum, sisinya adalah ligamentum sacro tuberosum kiri kanan.
Pada pintu bawah panggul ditentukan ada 3 ukuran :
1) Ukuran muka belakang dari pinggir bawah sympisis menuju ujung tulang kelangkang (ujung sacrum) 11,5 cm.
2) Ukuran melintang ukuran antara tulang ischidicum kiri kanan sebelah dalam 10 cm.
3) Arcus pubis membentuk sudut 900 lebih, pada laki-laki kurang dari 800 Inklinasi Pelvis (Miring panggul) adalah sudut yang dibentuk dengan horizon bila wanita berdiri tegak dengan inlet 55-600
Diameter sagitalis posterior ujung tulang kelangkang (os sacrum) ke pertengahan ukuran melintang 7, 5 cm. Inclinatio pelvis yang dimaksud yaitu miring panggul. Sudut antara PAP dengan bidang sejajar tanah, pada wanita yang berdiri sudut ini 55 derajat.
Sumbu panggul jika di hubungkan titik tengah bidang di dalam panggul maka akan mendapatkan sebuah garis yang lurus sebelah atas sampai pada satu titik sedikit di atas spina ischiadika kemudian melengkung ke depan di daerah PBP perbedaan panjang 4,5 cm bagian depan dan 12,5 cm bagian belakang, disamping itu terdapat perubahan ukuran PAP yang lebih panjang ke samping dan PBP dengan ukuran muka belakang lebih panjang, situasi demikian seolah-olah terjadi perputaran 90 derajat dari PAP menjadi PBP.
a. Bidang hodge
Bidang-bidang hodge ini dipelajari untuk menentukan sampai dimanakah bagian terrendah janin turun dalam panggul dalam persalinan.
1) Bidang hodge 1 : ialah bidang datar yang melalui bagian atas simfisi dan promotorium. Bidang ini dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul.
2) Bidang hodge 2 : ialah bidang yang sejajar dengan bidang hodge 1 terletak setinggi bagian bawah simfisis.
3) Bidang hodge 3 : ialah bidang yang sejajar dengan bidang hodge 1 dan 2 terletak setinggi spina iskiadika kanan dan kiri. Pada rujukan lain, bidang hodge 3 ini disebut juga bidang O. Kepala yang berada diatas 1 cm disebut (-1) atau sebaliknya.
4) Bidang hodge 4 : ialah bidang yang sejajar dengan bidang hodge 1, 2 dan 3 terletak setinggi os koksigis.
Gambar bidang hodge
a. Stasiun
Stasiun adalah hubungan antara bagian presentasi janin dengan garis imajiner (bayangan) yang di tarik dari spina iskiadika ibu. Stasiun dinyatakan dalam sentimeter, yakni di atas atau dibawah spina. Contohnya, jika bagian presentasi berada 1 cm diatas spina, maka stasiun bagian presentasi tersebut adalah -1. Apabila bagian presentasi setinggi spina, maka stasiunnya adalh 0.
Akan tetapi, jika bagian presentasi 1 cm dibawah spina, maka stasiunnya adalh +1. Kelahiran akan segera berlangsung jika bagian presentasi adalah +4 sampai +5. Untuk mendapatkan dokumentasi laju penurunan janin yang akurat selama persalinan, maka stasiun bagian presentasi tersebut harus ditentukan saat persalinan dimulai.
b. Ukuran-ukuran panggul
1) Ukuran-ukuran luar panggul ini dapat digunakan bila peilvimetri radiologic tidak dapat di lakukan.Dengan cara ini dapat di tentukan secara garis besar jenis, bentuk, dan ukuran-ukuran panggul apabila di kombinasikan dengan pemeriksaan dalam. Alat-alat yang di pakai antara lain jangka-jangka panggul Martin, Oseander, Collin, dan Boudeloque
Yang diukur sebagai berikut :
1) Distansia spinarum (±24 cm-26 cm) : jarak antara kedua spina iliaka anterior superior sinistra dan dekstra.
2) Distansia kristarum (± 28 cm-30 cm) : jarak yang terpanjang antara dua tempat yang simetris pada krista iliaka sinistra dan dekstra. Umumnya ukuran-ukuran ini tidak penting, tetapi bila ukuran ini lebih kecil 2-3 cm dari nilai normal, dapat di curigai panggul itu patologik.
3) Distansia oblikua eksterna (ukuran miring luar) : jarak antara spina iliaka posterior sinistra dan spina iliaka anterior superior dekstra dan dari spina iliaka posterior dekstra ke spina iliaka anterior superiorsinistra. Kedua ukuran ini bersilangan. Jika panggul normal, maka kedua ukuran ini tidak banyak berbeda akan tetapi jika panggul itu asimetik (miring), kedua ukuran jelas berbeda sekali.
4) Distansia intertrokanterika : jarak antara kedua trokanter mayor.
5) Konjugata eksterna (boudeloque) ± 18 cm : jarak antara bagian atas simfisis ke prosesus spinosus lumbal 5.
6) Distansia tuberum (± 10,5 cm) : jarak antara tuber iskii kana dan kiri.
a. Jenis pelvis
1) Jenis ginekoid :panggul paling baik untuk perempuan. Bentuk pintu atas panggul hampir bulat. Panjang diameter antero-posterior kira-kira sama dengan diameter trasversa. Jenis ini ditemukan pada 45 % perempuan.
2) Jenis anderoid : bentuk pintu atas panggul hampitr segi tiga. Umumnya pria mempunyai jenis seperti ini. Panjang diameter anteroposterior hampir sama dengan diameter transversa, akan tetapi yang terakhir ini jauh lebih mendekati sakrum.dengan demikian, bagian belakangnya pendek dan gepeng, sedangkan bagian depannya menyempit ke depan. Jenis ini ditemukan pada 15 % perempuan.
3) Jenis antropoid : bentuk pintu atas panggul agak lonjong, seperti telur. Panjang diameter antero-posterior lebih besar dari pada diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 35% perempuan.
4) Jenis platipelloid : sebenarnya jenis ini adalah jenis ginekoid yang menyempit pada arah muka belakang. Ukuran melintang jauh lebih besar daripada ulkuran muka belakang. Jenis ini di temukan pada 5 % perempuan.
Gambar jenis-jenis panggul
1. Bagian lunak jalan lahir
Bagian ini tersusun atas segmen bawah uterus, serviks uteri, vagina, muskulus dan ligamentum yang menyelubungi dinding dalam dan bawah panggul.
a. Permukaan belakang panggul dihubungkan oleh jaringan ikat antara
os sakrum dan ilium dinamakan ligamentum sacro iliaka posterior, bagian depan dinamakan ligamentum sacro iliaca anterior.
b. Ligamentum yang menghubungkan os sacrum dan spina ischium dinamakan ligamentum sacro spinosum.
c. Ligamentum antara os sacrum dan os tuber ischiadikum dinamakan ligamentum sacro tuberosum.
d. Pada bagian bawah sebagian dasr panggul. Dasr panggul/diagfragma pelvis terdiri dari bagian otot di sebut muskulus levator ani.
e. Bagian membran disebut diafragma urogenital
f. Muskulus levator ani menyelubungi rektum, terdiri atas musculus pubo coccygeus, muskulus iliococcygeus, dan muskulus ischio coocygeus.
g. Ditengah-tengah muskulus pubococcygea kanan dan kiri ada hiatus urogenitalis merupakan celah berbentuk segitiga. Hiatus ini di batasi sekat yang menyelubungi pintu bawah panggul sebelah depan. Pada wanita sekai ini merupakan tempat keluarnya uretra dan vagian.
h. Fungsi diafragma pelvis adalah untuk menjaga agar genitalia interna tetap pada tempatnya. Bila muskulus ini menurun fungsinya, maka akan terjadi prolaps atau turunnya alat genitalia interna.
Perineum
Merupakan daerah yang menutupi pintu bawah panggul, terdiri dari :
a) Regio analis, sebelah belakang. Spinter ani eksterna yaitu muskulus yang mengelilingi anus.
b) Regio urugogenitalis terdiri dari atas muskulus bolbo cavernosus, ischiocavernosus dan trasversus perinei superficialis.
Gambar perineum
Jaringan lunak sebelum persalinan dimulai uterus terdiri dari korpus uteri dan serviks uteri. Saat persalinan dimulai kontraksi uterus menyebabkan korpus uteri berubah menjadi dua bagian, yakni bagian atas yang tebal dan berotot dan bagian bawah yang berotot pasif dan berdinding tipis. Suatu cincin retraksi fisiologis memisahkan kedua segmen ini. Segmen bawah uterussecara bertahap membesar karena mengakomodasi isi dalam rahim, sedangkan bagian atas menebal dan kapasitas akomodasinya menurun. Kontraksi korpus uteri menyebabkan janin tertekan kebawah, terdorong kearah serviks. Serviks kemudian menipis dan berditalasi (terbuka) secukupnya sehingga memungkinkan bagian pertama janin turun memasuki vagina. Dasar panggul adalah lapisan otot yang memisahkan rongga panggul dibagian atas dari ruang perineum dibawahnya. Struktur ini membantu janin berotasi kearah anterior saat menuruni jalan lahir. Vagina kemudian mengembang, berditalasi untuk mengakomodasi sehingga memungkinkan janin kedunia luar.
referensi :
Varney Helen, 2008. Buku ajar asuhan kebidanan. Jakarta : EGC
Prawiroharjo Sarwono, 2009. Ilmu kebidanan. Jakarta : Bina Pustaka.
Sumarah, 2008. Perawatan ibu bersalin. Yogyakarta. Fitramaya
Bobak, Low dermik, Jensen, 2004. Buku ajar keperawatan maternitas. Jakarta. EGC
